Devis Mutuelle Santé :


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Le glossaire

DATE D'EFFET DE GARANTIE :
Date à laquelle l'assuré peut prétendre à la garantie qu'il a souscrit après l'application des éventuelles périodes d'attente, de carence ou de stage.

 

DATE D'EFFET DE L'ADHESION :
Point de départ du contrat. A ne pas confondre avec la date d'effet de garantie.

 

DELAI D'ATTENTE, DE CARENCE, DE STAGE :
Période durant laquelle les garanties ne sont pas encore en vigueur. Le point de départ de cette période est la date d'effet de l'adhésion portée au Certificat d'adhésion.

 

DEPASSEMENT D'HONORAIRES :
Frais médicaux dépassant le tarif de convention, non pris en charge par le Régime Obligatoire de l'Assuré et pouvant être remboursé par un contrat complémentaire santé.

 

FRAIS REELS :
Montant des dépenses de santé réglé par l'Assuré, à un organisme hospitalier ou à une pharmacie.

 

MISE EN REDUCTION :
Il faut distinguer deux types de mise en réduction (application : domaine Patrimoine) :
. Mise en réduction automatique : un contrat est mis en réduction lorsque son titulaire n'honore plus les appels de prime. Néanmoins, l'adhésion reste active pour le capital garanti.
. Mise en réduction "forcée" : le titulaire du contrat demande par écrit l'arrêt des appels de primes auprès de l'organisme gestionnaire. Cette demande peut être faite à tout moment. L'adhésion reste cependant active pendant la période de suspension d'appels de prime.

 

NOEMIE :
Norme Ouverte d'Echanges entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs : échanges d'informations entre les organismes d'assurance obligatoire (ex. : caisse de Sécurité Sociale) et les organismes complémentaires (ex. APRIL) pour :
. Simplifier les démarches administratives,
. Accélérer le processus de remboursement des frais de santé,
. Eviter les flux de documents papier (dématérialisation).

 

SERVICE PAIEMENT DIRECT :
C'est une option additionnelle aux garanties complémentaires maladie sur certains produits qui dispense l'adhérent de l'avance des frais médicaux pour la pharmacie, l'optique, les soins et prothèses dentaires, les actes d'auxiliaires médicaux… Le bénéfice de cette option est soumis à conditions :
. Bénéficier du Tiers Payant au titre du Régime Obligatoire,
. le montant du Ticket Modérateur doit être supérieur à 45,73 € ,
. Bénéficier du Tiers Payant Pharmaceutique (signature convention).

 

PARTICIPANT :
Salarié bénéficiant d'une garantie au titre d'une adhésion collective.

 

PSS: PLAFOND DE LA SECURITE SOCIALE :
Salaire de référence de la Sécurité Sociale, base de calcul de cotisation, d'indemnité, de garantie, évoluant une seule fois au 1er janvier de chaque année.

 

PRATICIENS DU SECTEUR CONVENTIONNE :
Secteur 1 : ces praticiens s'engagent à respecter le tarif fixé par la convention.
Secteur 2 : ces praticiens conventionnés à honoraires libres s'engagent à fixer et à faire évoluer leurs honoraires avec mesure et peuvent dépasser le tarif de la convention.

 

PRATICIENS NON CONVENTIONNES :
Ils n'adhèrent pas à la convention et ne sont soumis à aucune contrainte forfaitaire.

 

INDEMNISATIONS OU PRESTATIONS EN ESPECES :
Allocation de sommes sous forme d'indemnités journalières en cas d'incapacité temporaire de travail, de rente en cas d'invalidité, d'un capital en cas de décès par accident ou maladie.

 

RACHAT ETAT DE SANTE :
Garantie mise en place sur certains produits Santé, proposée aux futurs adhérents présentant des affections jugées à risque ou nécessitant un traitement onéreux.

 

REGIME OBLIGATOIRE :
Régime légal prévoyant auquel est obligatoirement soumis l'assuré en fonction de son statut professionnel. Les principaux régimes sont :
. le Régime Général pour les salariés,
. le Régime d'Assurance Maladie pour les Travailleurs Non Salariés,
. le Régime Agricole.

 

S/P :
Rapport sinistre sur prime. Sinistre (prestations payées + prestations estimées + provisions) comparé à Prime (cotisations H.T. nettes de commissions de gestion et d'acquisition). Ce rapport est utilisé notamment pour évaluer :
. la qualité du portefeuille ,
. la rentabilité d'un produit,
. la rentabilité d'une entreprise ou d'un client.

 

TARIF D'AUTORITE (TA) :
Il s'applique au remboursement d'actes médicaux effectués par des praticiens non conventionnés.

 

TARIF DE CONVENTION (TC) :
Il s'applique au remboursement d'actes médicaux effectués par des praticiens conventionnés.

 

TARIF DE RESPONSABILITE (TR) :
Lorsque l'on parle de Tarif de Responsabilité, il faut comprendre :
- Tarif de Convention si l'on parle de soins réalisés par un praticien conventionné.
ou
- Tarif d'Autorité si l'on parle de soins réalisés par un praticien conventionné.

 

TICKET MODERATEUR (TM) :
C'est la différence entre le tarif de Responsabilité et le remboursement du régime obligatoire.

 

TRAVAILLEURS NON SALARIES :
Employeurs ou travailleurs indépendants exerçant une profession non salariée, non agricole (commerçant, artisan, professions libérales) bénéficiant du Régime Obligatoire d'Assurance Maladie des travailleurs non salariés, non agricoles.

 

DOUBLE EFFET :
Si simultanément au décès ou après le décès ou l'Invalidité Absolue et Définitive (IAD) de l'Assuré, le conjoint de celui-ci décède avant 70 ans ou est atteint d'IAD avant 65 ans, il est versé aux enfants fiscalement à charge, le capital garanti en cas de décès ou d'IAD par maladie de l'Assuré.

 

FRANCHISE ABSOLUE :
C'est la période pendant laquelle l'indemnisation n'est pas due. Cette période de franchise choisie à l'adhésion est indiquée au Certificat d'adhésion.

 

FRANCHISE RELATIVE :
C'est le taux d'invalidité au-delà duquel tout taux d'invalidité donne lieu à l'indemnisation. Par exemple, une invalidité permanente à 12 % avec application d'une franchise relative de 10 % donnera lieu à l'indemnisation. Par contre, une invalidité à 8 % ne sera pas prise en compte.

 

DUREE MAXIMALE D'INDEMNISATION :
Il s'agit du nombre de jours prévu au tableau des garanties pendant lesquels l'Assuré peut recevoir une indemnité. La durée maximale d'indemnisation s'entend par sinistre.

 

HOSPITALISATION :
C'est le fait de recevoir des soins nécessitant un séjour minimal de 24 h dans un établissement hospitalier (un hôpital ou une clinique habilités à pratiquer des actes et des traitements médicaux auprès de personnes