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Civilité :
CHOISIR
Monsieur
Madame
Mademoiselle
Nom :
Prénom :
e-mail :
Téléphone :
________________________________________________________________
Votre Habitation :
Quelle est la raison de la résiliation de votre contrat habitation
Non paiement
Sinistres
Pas de résiliation
Type d'habitation :
CHOISIR
Appartement
Maison
Chambre d'étudiant
Qualité :
CHOISIR
Propriétaire
Locataire
Occupant à titre gratuit
Usage :
CHOISIR
Principale
Secondaire
Année de construction :
CHOISIR
Avant 1981
Après 1981
En construction
Piscine :
Oui
Non
Véranda :
Oui
Non
Equipement Energie Renouvelable :
Oui
Non
Dépendance :
Oui
Non
Nombre de pièces principales : (chambres et salon)
CHOISIR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dont pièce de plus 40m²:
CHOISIR
0
1
2
3
4
5
________________________________________________________________
Les Garanties :
Votre Fomule :
Budget
Confort
Haut de gamme
Capitaux Mobiliers :
CHOISIR
10 000 €
20 000 €
30 000 €
40 000 €
50 000 €
60 000 €
< 60 001 €
Exonération de franchise :
Oui
Non
Les Garanties Optionnelles :
Responsabilité Civile
Dégâts des eaux
Accident électrique
Vol
Vandalisme
Tous risques immobilier
Caves à vins
Déménagement
Remplacement à neuf
Perte financière énergies renouvelables
Packs Loisirs
Packs Jardins
Objet Précieux et bijoux
Chien Dangereux
Cheval
Nombre de sinistre sur les 36 derniers mois :
CHOISIR
0
1
2
3
4
5
Précisez la nature, la date et la responsabilité du(des) sinistre(s) :
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Votre Tarif Annuel Actuel :
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